お名前　（例：松江　太郎）

ふりがな（例：まつえ　たろう）

郵便番号（例：543-0014)

ご住所(例：大阪市天王寺区玉造元町1-23近畿ビル2階）

電話番号（例：06-1111-2222）

メールアドレス(例：matsuekai@aa.kinki.ne.jp)

出身地（例：松江市八束町）

紹介者（例：松江　花子）

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